تغريم دار رعاية بريطانية بعد غرق نزلاء من ذوي الإعاقة أثناء رحلة بالقارب
انقلب القارب ذو العجلات رقم 123، مما أدى إلى فقدان شخصين. الصورة مقدمة من MAIB
أمرت محكمة بريطانية دار رعاية بوردون جرينج في بيورثي، بمقاطعة ديفون الإنجليزية، بدفع أكثر من 200,000 ألف جنيه إسترليني بعد غرق اثنين من مستخدمي الكراسي المتحركة وإصابة ثالث بجروح خطيرة خلال رحلة ليوم واحد إلى بحيرة رودفورد في 8 يونيو 2022.
أقرّ دار الرعاية بثلاث تهم تتعلق بالتقصير في توفير رعاية آمنة بموجب قوانين الصحة والرعاية الاجتماعية، قبل أن يستقبل ستة نزلاء في رحلة استراحة. وغُرِّمت الدار 180,000 ألف جنيه إسترليني، بالإضافة إلى 20,000 ألف جنيه إسترليني كتكاليف إضافية، و190 جنيهًا إسترلينيًا كرسوم إضافية للضحايا.
استخدمت المجموعة "قاربًا مدولبًا" مصممًا خصيصًا لنقلهم إلى البحيرة، لكنه دخل في الماء وانقلب، محاصرًا ركابه على كراسي كهربائية ثقيلة. توفي كل من أليكس وود، 43 عامًا، وأليسون تيلسلي، 63 عامًا، وتم انتشال جثتيهما بعد يومين. نجت كيت دارت، وهي نزيلة ثالثة في دار رعاية، لكنها أصيبت بجروح خطيرة، حيث عُثر عليها ووجهها لأسفل في الماء. حُوصِر أحد الموظفين، غير القادر على السباحة، تحت القارب لمدة 15 دقيقة.
وصف قاضي المحكمة الجزئية ستيوارت سميث الحادثة بأنها "مدمرة ومُفجعة ومأساوية للغاية"، مشيرًا إلى اعتماد الدار المُفرط على مُستأجري القوارب لإجراء فحوصات السلامة، وتهاونها في التعامل مع المخاطر. وأشار إلى أن الضحايا كانوا مُقيدين على كراسي متحركة دون أي وسيلة للنجاة، وأن سترة النجاة لم تكن قادرة على تحمل وزن وود. واستمعت المحكمة إلى أن المخاطر كانت "واضحة جلية"، وانتقدت الدار لتقصيرها في تقييم المخاطر وإدارتها.
كان وود، وهو أب لأربعة أطفال، قد أصبح مقعدًا على كرسي متحرك إثر حادث رغبي في فرنسا عام ٢٠١١. وقالت زوجته تامسين للمحكمة: "لقد حطمني موت أليكس. أشعر بالخيانة. كنت أرغب في تحسين حالته الصحية وإعادته إلى المنزل. لكن هذا الشعور حُرم منه. لقد أحببت أليكس كثيرًا". وقال والده، بيتر، إن العائلة "كانت في حالة من الحزن والأسى الشديدين لأن وفاته كان من الممكن تجنبها".
قالت عائلة تيلسلي: "سنفتقدها بشدة لطبيعتها المشرقة، وإيجابيتها، وحسها الفكاهي الرائع، ومهاراتها في التعبير. قلوبنا محطمة إلى الأبد، لكن رسائل الحب والدعم التي تلقيناها كانت مصدر عزاء كبير".
استمعت المحكمة إلى أن الدار افترضت أن مؤسسة ساوث ويست ليكس ترست، التي استأجرت القوارب، أجرت تقييمات للمخاطر، وهو اعتقاد ثبت خطأه. لم يخطط الموظفون لحالات الطوارئ، وكانت بعض الاحتياطات، مثل وسائل المساعدة على الطفو، غير كافية لمستخدمي الكراسي المتحركة.
يبلغ حجم مبيعات الدار السنوية 2.5 مليون جنيه إسترليني، ويعمل بها 88 موظفًا، وتبلغ أرباحها السنوية حوالي 300,000 ألف جنيه إسترليني. وأشار القاضي سميث إلى أن الغرامة خففت لتجنب التأثير على رعاية النزلاء الحاليين.
قالت كاثرين كامبل، نائبة مدير لجنة جودة الرعاية في ديفون: "كان فشل مقدم الخدمة والإدارة والموظفين في تحديد المخاطر الواضحة ومعالجتها أمرًا غير مقبول وعرض الأشخاص المعرضين للخطر بشكل كبير لخطر الأذى.
يأخذ معظم مقدمي الرعاية مسؤولياتهم على محمل الجد ويتخذون إجراءات لحماية مَن يقدمون لهم الدعم. ولكن عندما يُقصّر أحد مقدمي الرعاية ويُعرّض حياةً للخطر، فسنعمل على محاسبته. هذه النتيجة لا تعكس أبدًا قيمة الأرواح التي أُزهقت، ولكنها تُذكّر جميع مقدمي الرعاية بواجبهم في حماية مَن هم في رعايتهم من خلال إجراء تقييمات شاملة للمخاطر واتخاذ كل الخطوات المعقولة للحفاظ على سلامتهم.
قال بيردون جرانج: "ندرك الألم والمعاناة التي سببتها مأساة القارب هذه لعائلات وأقارب وأصدقاء أليكس وعلي، الذين لا يزال مجتمعنا يعاني من خسائرهم. أولويتنا الآن هي المضي قدمًا وتقديم الرعاية والدعم عالي الجودة باستمرار بما يتناسب مع توقعات سكاننا وعائلاتهم."
تحقيق أجراه فرع التحقيق في الحوادث البحرية ووجد أن القارب لم يتم صيانته بشكل صحيح، حيث كانت الأختام المتدهورة تسمح بدخول الماء وزعزعة استقرار السفينة.
أوصى تقرير MAIB بأن تُحسّن مؤسسة South West Lakes Trust أعمال الصيانة، وتُعيّن موظفًا دائمًا للإشراف، وتُقدّم تدريبًا لذوي الإعاقة، وتتأكد من قدرة المدربين على تقييم توزيع الوزن والحمل مع مستخدمي الكراسي المتحركة. كما نُصحت المؤسسة بتحديث تقييمات المخاطر، وطُلب من مؤسسة Wheelyboat Trust تضمين إرشادات في دليل المالك بشأن تأمين الكراسي المتحركة وحمل الكراسي المتحركة الثقيلة.
ردًا على الحادث، أصدرت مؤسسة Wheelyboat Trust إشعارًا أمنيًا لجميع المشغلين حول الحاجة إلى الصيانة المناسبة وتحذيرًا من مخاطر تراكم المياه.
وأشار القاضي إلى أن دار الرعاية وفرت بيئة آمنة بشكل عام، ولكن لم يتم تطبيق الأنظمة بشكل فعال على هذا النشاط الخارجي، مما يمثل فشلاً منهجياً في إدارة المخاطر.
اترك تعليق