تقرير MAIB عن حادث مروع في جزر فيرجن البريطانية ووفاة فتاة تبلغ من العمر خمس سنوات

أصدر فرع التحقيق في الحوادث البحرية في المملكة المتحدة (MAIB) تقريره عن التحقيق في فقدان السيطرة على القارب السريع رائعة بالقرب من جزيرة ليتل تاتش، جزر فيرجن البريطانية، في 2 أكتوبر 2022، مما أدى إلى وفاة شخصين.

في 2 أكتوبر 2022، تم إطلاق القارب السريع البحري أحادي الهيكل رائعة كانت عائدة إلى ميناء موطنها عندما انحرفت بشكل غير متوقع إلى اليمين، ثم تدحرجت بعنف إلى الميناء، مما أدى إلى طرد عشرة ركاب. رائعة انتهى بها الأمر في وضع عمودي، مع قوسها في الهواء، وظلت طافية لفترة وجيزة قبل أن تبدأ في الغرق من مؤخرتها.

ولم ينج اثنان من الركاب، من بينهم طفلة تبلغ من العمر خمس سنوات، من الحادث.

وصلت ثلاثة قوارب محلية بسرعة إلى مكان الحادث، وتم تحديد موقع عشرة من الركاب الأحد عشر ونقلهم إلى الشاطئ. وتم نقل بريانا جراهام البالغة من العمر خمس سنوات إلى المستشفى، حيث أُعلن عن وفاتها بعد فترة وجيزة.

وعلى الرغم من جهود البحث المكثفة والمنسقة، ظل الساكن الحادي عشر، كريستال بلاك، البالغ من العمر 32 عامًا، مفقودًا. عثر الغواصون في وقت لاحق على جثتها في المقصورة الأمامية للمركبة رائعة أثناء فحص ما قبل الإنقاذ للحطام في قاع البحر. 

بدن القارب مقلوب في الماء

رائعة انتهى بها الأمر في وضع عمودي، قبل أن تبدأ في الغرق.

تحقيق MAIB

MAIB وخلص التحقيق إلى أن فقدان السيطرة على رائعة كان نتيجة عطل ميكانيكي مفاجئ. وتبين أن المتوفى من المحتمل أن يكون قد فقد وعيه أثناء الحادث ثم غرق بعد ذلك.

رائعة تم تجهيزه بالعديد من أجهزة PFD. ومع ذلك، لا شيء من رائعةكان ركاب الشركة يرتدون ملابس PFD وقت وقوع الحادث ولم يكن الكثير منهم قادرين على السباحة جيدًا. من المحتمل أن الاستجابة السريعة والإجراءات السريعة التي اتخذها ربان سفينة الصيد وقبطان القارب المستأجر منعت العديد من الأشخاص الآخرين من الغرق.

من المحتمل أن يكون كل من بريانا وكريستال قد فقدا الوعي أثناء الحادث. من غير المعروف ما إذا كان ارتداء PFD كان سينقذ حياتهم؛ ومع ذلك، كان من الممكن أن يؤدي PFD إلى تحسين فرص بقائهم على قيد الحياة بشكل ملحوظ.

قضايا السلامة

وقد أشار تقرير MAIB إلى مشكلات السلامة التالية:

  • تم فقدان التحكم في التوجيه عندما فشل عمود الإدارة وقطع الأنبوب الهيدروليكي الذي يغذي نظام التوجيه. حدث عطل ميكانيكي في عمود الإدارة بسبب نقص الصيانة.
  • لم يتم استخدام أسلاك القتل المصممة لإيقاف المحركات في حالات الطوارئ.
  • وغرق كلا الضحيتين. ومن المحتمل أنهما فقدا وعيهما أثناء الحادث، ولم يكن أي منهما يرتدي PFD.
  • رائعة كان يتسع لخمسة أشخاص. وكان على متن الطائرة وقت وقوع الحادث 11 شخصا، بينهم أربعة أطفال.

قارب سريع خارجي على الماء

ويتضمن التقرير تفاصيل الأحداث التي سبقت الحادث ومن كانوا على متنه.

المالك

رائعةكان مالك السفينة من ذوي الخبرة في مجال ركوب القوارب الترفيهية وكان يقود القوارب في المياه المحيطة بجزر فيرجن البريطانية لسنوات عديدة. لم يكن لدى المالك أي مؤهلات رسمية في مجال القوارب ولم يتلق تدريبًا رسميًا على الملاحة البحرية أو السلامة.

كان لدى المالك خبرة في العمل مع المحركات وتولى معظم أعمال صيانة القارب، واستعان بخدمات مهندس بحري محترف محلي للمساعدة في الجوانب الأكثر تعقيدًا.

مقاعد 

رائعة كان يتسع لخمسة أشخاص. تم وضع مقعدين للأمام في منطقة قمرة القيادة، أحدهما على جانب الميناء والآخر على الجانب الأيمن، والذي كان أيضًا موضع السائق. تم تركيب ثلاثة مقاعد أخرى في الجزء الخلفي من قمرة القيادة، بعرض القارب.

رائعة كانت تحتوي على مقاعد مخصصة لخمسة أشخاص في منطقة قمرة القيادة ولكن وقت وقوع الحادث كانت تسافر وعلى متنها أحد عشر شخصًا.

كانت كريستال بلاك تجلس على الجانب الأيسر من المقاعد الخلفية مع طفلها البالغ من العمر عامين في حجرها. كان هناك ثلاثة بالغين آخرين يجلسون في المقاعد الخلفية، أي ما مجموعه خمسة أشخاص على ثلاثة مقاعد. كانت بريانا تجلس في مقعد السائق وكان المالك يقف بجانبها. كان اثنان من أصدقاء المالك يقفان في القسم الأمامي من قمرة القيادة وكان صبيان (تسعة و 11 عامًا) يقفان أمام المقعد الفردي الأيمن. 

معدات التفتيش والسلامة بعد الاسترداد 

استعانت قوة شرطة جزر فيرجن الملكية بمساح محلي للتفتيش رائعة بعد الشفاء وقبل حضور محققي MAIB. عثر المساح على عمود إدارة المنفذ من محرك المؤخرة إلى علبة التروس ملقى في الجزء السفلي من القارب. وبعد المزيد من الفحص، كان من الواضح أن النير الموجود على المفصل العالمي الأقصى قد فشل. وأشار المساح أيضًا إلى أن خرطوم الضغط الهيدروليكي بالقرب من عمود الإدارة الفاشل قد انقطع. 

فحص ما بعد الاسترداد الذي أجراه MAIB رائعة تم العثور على مشاعل نارية وراديو محمول عالي التردد (VHF) والعديد من أجهزة PFD في مساحة المقصورة الأمامية. كانت الكابلات والوصلات من وإلى المحركات في حالة جيدة. تم تهجير العديد من توصيلات النظام الكهربائي ولكن لا يمكن تحديد ما إذا كان هذا الضرر قد حدث أثناء الحادث أو أثناء انتشال الحطام. تم فحص كلا العمودين من قبل محققي MAIB الذين وجدوا أنه لا يوجد دليل على تشحيم المفاصل العامة بانتظام. 

ولوحظ وجود تلف في لوحة القيادة أمام موضع القيادة وإلى القسم الخلفي من جانب المنفذ رائعةبدن. كان غطاء المحرك مفقودًا أيضًا. من المعروف أن بعض الأضرار التي لحقت بهيكل السفينة قد حدثت أثناء عملية انتشال الحطام. لم يكن هناك أي ضرر في الجزء السفلي من الهيكل أو في propelليرس. 

رائعةتم تجهيز محركات القارب بمفاتيح إيقاف، يتم تشغيلها بواسطة أسلاك إيقاف كان من المفترض ربطها بالسائق أثناء تشغيل محركات القارب. ومع ذلك، تبين أن حبال القتل لا تزال في مكانها ومربوطة للخلف، مما يشير إلى أنها لم تستخدم على النحو المنشود. لو تم ارتداء حبال القتل، لكان من الممكن أن يكون تسلسل الحادث أقصر وبنتيجة أقل خطورة.

لم يكن لدى المالك أي مؤهلات رسمية ولم يحضر الدورات التدريبية المتاحة محليًا، لذا اعتمد على الخبرة في العمل رائعة. إن التدريس في استخدام معدات الملاحة والسلامة وعمليات القوارب والقيود من شأنه أن يطور فهم المالك لعمليات القوارب والقيود ويعزز وعيهم بالسلامة.

يخلص التقرير إلى فقدان التحكم في التوجيه عندما فشل مفصل عالمي على عمود الإدارة من محرك المنفذ وقام عمود الإدارة المتساقط بقطع خرطوم الضغط الهيدروليكي لنظام التوجيه، مما أدى إلى فقدان كامل للضغط في نظام التوجيه. 

رائعة طردت بالقوة عشرة من الركاب الأحد عشر لأن الهيكل فقد قبضته على الماء عندما انحرف بحدة إلى اليمين بسرعة عالية، مما تسبب في انزلاق جانبي توقف فجأة عندما أمسك العارضة بالمياه مما أدى إلى تدحرج عنيف. 

تطلب الحادث مزيجًا من فقدان القيادة إلى الميناء propelلير وفقدان السيطرة على التوجيه. لو حدث واحد أو آخر، أو كان نظام التوجيه الهيدروليكي مزودًا بنظام أمان من الأعطال، فمن المحتمل أن تكون النتيجة أقل خطورة بكثير.

إجراءات MAIB

نشرة السلامة لصناعة الحرف الترفيهية وأصحاب ومستخدمي الحرف الترفيهية تم إنتاجه مع التقرير لتسليط الضوء على الحاجة إلى الصيانة الدورية، وأهمية ارتداء أجهزة PFD وأسلاك القتل، ودور التدريب في رفع مستوى الوعي.

توصيات

لم يتم تقديم أي توصيات في هذا التقرير. ال التقرير الكامل متاح على الانترنت، التي نشرتها MAIB.

تم إجراء هذا التحقيق من قبل فرع التحقيق في الحوادث البحرية في المملكة المتحدة (MAIB) نيابة عن حكومة جزر فيرجن البريطانية وفقًا لمذكرة التفاهم بين MAIB وسجل Red Ensign Group الفئة 1 لجزر فيرجن البريطانية.

التعليقات مغلقة.

تمت ترجمة هذه الصفحة من اللغة الإنجليزية بواسطة GTranslate. تمت كتابة و/أو تحرير المقالة الأصلية بواسطة فريق MIN ومقره المملكة المتحدة.

انتقل إلى المحتوى