كان من الممكن تجنب حادث القوارب المميتة في عطلة نورفولك برودز ، كما يقول MAIB

خلص تحقيق إلى أنه من غير المرجح أن يسقط المصطاف الذي غرق في الماء إذا كان هناك حاجز حماية مناسب على مؤخرة القارب.

أصدر فرع التحقيق في الحوادث البحرية (MAIB) تقريره تقرير في الحادث المميت ، حيث ذهبت السائح لورا بيري في البحر خلال عطلة عائلية على متن القوارب في غريت يارماوث ، إنجلترا.

في 19 أغسطس 2020 ، سقط بيري في البحر من على ظهر السفينة عندما شعار الماس 1اصطدمت مؤخرة السفينة بشدة بجدار الجسر المقابل لمحطة اليخوت Great Yarmouth على نهر Bure. أصبحت متشابكة تحت الماء بالحبل و propelوذكر التقرير أن لير أصيبت بجروح متعددة أدت إلى غرقها.

وجد تقرير MAIB العديد من مشكلات السلامة على السفينة التي ربما تكون قد ساهمت في وفاة بيري ، ويقول إن وجود حاجز حماية مناسب حول مؤخرة القارب كان من المحتمل أن يمنعها من السقوط في الماء.

"لم يكن سائق القارب في موقع التحكم بالدفة العلوية قادراً على التحكم في الطراد وقت وقوع الحادث. كان هذا على الأرجح لأن ذراع تغيير موضع الدفة قد تم ضبطه بشكل غير صحيح على موضع التحكم في الدفة السفلي ، "قال التقرير.

وجد التقرير أيضًا أنه لا توجد طريقة لتحديد موضع التحكم في الدفة الذي يتمتع بالتحكم النشط في موضع الدفة العلوي ، وأن لا أحد على متن القارب يفهم تمامًا وظائف أدوات التحكم في الدفة المزدوجة للقارب ، ولم يكن السائق على علم بإمكانية إيقاف المحرك من موضع التحكم في الدفة العلوية.

تم العثور على مزيد من الإخفاقات من خلال التحقيق ، والذي خلص إلى أن تسليم القارب والوثائق المقدمة للأسرة لم تكن كافية لضمان أن يكون الطرف المستأجر "مؤهلًا لقيادة قارب مع تحكم مزدوج الدفة".

وقد أبلغ عنها بي بي سي أن التسليم تم في غضون "حوالي 10 دقائق" بينما كانت المجموعة تقوم بتحميل الأمتعة على القارب.

شعار الماس 1تم العثور على توافق مع متطلبات السلامة الأساسية لتوجيهات القوارب الترفيهية غير مكتمل من عدة نواحٍ ولم يتم النظر في المخاطر الكامنة في تصميم القارب.

يقول أندرو مول ، كبير مفتشي الحوادث البحرية: "توفر عطلات القوارب طريقة ممتازة لتجربة شبكة الممرات المائية الداخلية في المملكة المتحدة ، كما أن الغالبية العظمى من الرحلات العديدة المنجزة كل عام آمنة وهادئة". ومع ذلك ، فإن هذا الحادث المأساوي يدل على أن ركوب القوارب لا يخلو من المخاطر. يمكن أن يتطور الموقف الخطير بسرعة من الظروف الحميدة إذا لم يتم اتخاذ الاحتياطات المناسبة للتخفيف من المخاطر المرتبطة بالتحكم في القارب ومنع الأشخاص من السقوط في البحر ".

يوضح Moll أن الطرادات الكبيرة ذات الضوابط المتطورة أصبحت شائعة بشكل متزايد وغالبًا ما يقودها أفراد من الجمهور لديهم كفاءة محدودة أو معدومة في التعامل مع القوارب.

يقول: "من الضروري أن تتضمن أدوات التحكم المعقدة متعددة الرؤوس ميزات ومؤشرات تقنية مناسبة لتقليل احتمالية الفقد غير المقصود للسيطرة". "الحماية الكافية حول مناطق السطح المكشوفة لها نفس الأهمية في ضمان عدم سقوط أي شخص في الماء. علاوة على ذلك ، يجب أن تكون عمليات التسليم ، بما في ذلك العروض التوضيحية في المياه ، وتوثيق القارب المستأجر كاملة وصارمة من أجل ضمان أن المستأجرين لديهم الكفاءة الكافية للتعامل مع السفينة بأمان ".

تم تقديم العديد من التوصيات في ضوء الحادث ونتائج التقرير.

في أكتوبر 2020 ، بعد شهرين من وفاة بيري ، حث مول اتحاد سلطات الملاحة الداخلية على تعديل الكود المقترح لتصميم وبناء وتشغيل قوارب تأجير القوارب ("رمز تأجير القوارب") لتعزيز متطلبات منع الأشخاص من على متن المركب ، إجراءات التسليم وأنظمة التحكم في المحرك.

تم تقديم سلسلة من التوصيات الإضافية إلى هيئة Broads ومشغل القارب - Ferry Marina ، of Horning - لمعالجة "الجوانب المختلفة" للتشغيل الآمن لقواربهم. وتشمل التوصيات تعزيز إجراءات التسليم وإجراء "تقييم شامل لمخاطر سقوط الأشخاص على ظهر مركبتها المستأجرة" لضمان التخفيف من المخاطر. يجب على المشغل أيضًا التأكد من سهولة التعرف على أدوات التحكم الحرجة للسلامة على أي قوارب يقوم بتشغيلها.

بالإضافة إلى ذلك ، تمت التوصية بخطة سلامة القوارب لإجراء مراجعة لمتطلباتها الخاصة بالقوارب المستأجرة ذات مواقع الدفة المتعددة ، لتتطلب وسيلة لتحديد الدفة النشطة ونظام التحكم المتشابك.

البحرية البريطانية أصدرت بيانًا أكدت فيه أنها ستعمل مع جمعيات التأجير الداخلية التابعة لها ، واتحاد Broads Hire Boat و Inland Boating ، لتمكين تلك التوصيات التي لم يتم تنفيذها بعد.

كانت إحدى التوصيات التي خرج بها التقرير هي أن تقوم هيئة برودز بجعل مخطط القوارب البحرية البريطانية المعتمد من قبل شركة VisitEngland (QAB) أحد متطلبات شروط ترخيص مشغلي القوارب والتأجير التابعة لهيئة Broads بالإضافة إلى نظام التفتيش الداخلي الخاص بها. .

"نرحب بتقرير MAIB وسنقوم بمراجعة النتائج والتوصيات بشكل كامل والمشاركة مع أعضائنا وأصحاب المصلحة الآخرين لفهم الإجراءات التي يمكننا اتخاذها لدعمهم وكيف يمكننا العمل معًا لوقف هذا النوع من الحوادث المروعة التي تحدث مرة أخرى في المستقبل ، علق ليزلي روبنسون ، الرئيس التنفيذي لشركة بريتيش مارين. 

"في حالة تنفيذ هيئة Broads للتوصية ، فسنعمل عن كثب معهم لضمان التنفيذ السلس لخطة QAB على النحو الموصى به من قبل MAIB في هذا التقرير. كما نشجع جميع مشغلي القوارب المستأجرة على قراءة التقرير بالكامل ومراجعة الإجراءات الخاصة بهم من أجل التعلم من هذا الحادث المأساوي ".